Lyssna
Hoppa till huvudinnehåll

Insatser i skolan

Beskrivning

Skolbaserade insatser är fördelaktiga i en suicidpreventiv folkhälsoinriktad strategi då hälsan hos befolkningen har potentialen att främjas tidigt, i en kontext som når majoriteten av barn och ungdomar.

Evidens: Måttlig

Skolbaserade insatser inbegriper en bred variation av aktiviteter, från distinkta och väldefinierade program (t.ex. programmet Good Behavior Game) till löst definierade aktiviteter eller strukturella insatser (t.ex. enskilda psykosociala stödinsatser). Generellt sett bedöms underlaget för insatser i skolan ha svagare evidens för aktiviteter som är mer löst definierade, om man jämför underlaget för mer väldefinierade program, vilka oftare möter RESPI:s kriterier för hög evidens. Målen med de skolbaserade programmen som har visat effekt handlar oftast om att förstärka skyddande faktorer och minska riskfaktorer. Programmen innehåller komponenter för att uppmärksamma ämnet suicid och psykisk ohälsa, exempelvis genom samtal och diskussioner. Ett syfte med detta är att öka elevernas kunskap och medvetenhet om psykisk hälsa, identifiera hjälpbehov (hos sig själva och andra) och för att uppmuntra till hjälpsökande. Programmen innehåller även i vissa fall moment för att fördjupa inlärningen genom exempelvis rollspel eller spelliknande modeller där lag tävlar i att demonstrera det de lärt sig för att vinna belöningar.

Tre av skolprogrammen har ett mer gediget vetenskapligt underlag: Youth Aware of Mental Health (YAM) och två amerikanska program; Good Behavior Game (GBG) samt Signs of Suicide (SOS). Två av dessa (YAM och GBG som på svenska heter PAX) är tillgängliga på svenska, och ett (YAM) har utvärderats internationellt och i Sverige (Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention, 2021). Den internationella studien visade på en minskning i självmordstankar och självmordsförsök, men i den svenska studien fanns det inga signifikanta förändringar vad gäller självmordsförsök.  Däremot konstaterades en minskning av suicidtankar och av olika mått på psykisk hälsa samt en ökning för hjälpbeteenden och kunskaper.

Exempel på åtgärder

  • Fortsätta implementeringen av ovannämnda program i landets skolor, eller andra skolbaserade insatser i svensk kontext, som visat sig vara lovande i internationella studier.
  • Utvärdera GBG, SOS och andra potentiellt verksamma insatser – med avseende till deras suicidpreventiva effekt (dvs med självmord eller självmordsförsök som utfallsmått).

Praktiska insatser

I Sverige är suicid den vanligaste dödsorsaken bland ungdomar i åldern 15–24 år (NASP, 2016). Det är dessutom mycket vanligt att psykiska sjukdomar börjar i ungdomen, och som riskerar att eskalera om de går obehandlade. Ur preventiv aspekt är skolan en viktig och lämplig arena för att kunna främja ungdomars hälsa och goda levnadsvanor, eftersom de vistas där dagligen och i stora grupper. 

De flesta suicidpreventiva interventioner som hittills utvärderats har genomförts i form av olika program som kan vara antingen universella (exempelvis ges till alla i en klass) eller selektiva för individer med förhöjd risk (de som visar på suicidalt beteende eller har suicidtankar, t.ex. vid screening). 

Målen med skolbaserade program handlar oftast om att förstärka skyddande faktorer och minska riskfaktorer. Programmen kan innehålla många olika komponenter och ha varierande strategier för att minska suicid. Det är vanligt att programmen innehåller komponenter för att uppmärksamma ämnet suicid och psykisk ohälsa, exempelvis genom samtal och diskussioner. 

Ett syfte med detta är att öka elevers kunskap och medvetenhet, och för att uppmuntra till hjälpsökande både för sig själv och åt andra (t.ex. identifiera hjälpbehov hos klasskamrater). Andra komponenter kan vara att ha diskussioner om problemlösning och hur man på ett effektivt sätt kan hantera negativa känslor (depression, ilska, med mera). Vissa program innehåller även screening för depression och suicidrisk.

På grund av den stora variationen inom denna kategori beskrivs nedan de mest förekommande skolbaserade programmen som utvärderats i forskning som återfanns i litteratursökningarna mellan 2018 och 2022.

Youth Aware of Mental Health (YAM)

Youth Aware of Mental Health (YAM) är ett instruktörslett suicidpreventivt program som riktas till högstadieelever på universell nivå. Programmet innefattar interaktiva workshops med rollspel, ett informationshäfte som eleverna får ta med hem, affischer som sätts upp i varje klassrum och två interaktiva föreläsningar om psykisk hälsa (en i början och en i slutet av interventionen). Målet är att eleverna ska få kunskap om risk- och skyddsfaktorer för suicid, samt kunskap om depression och ångest. Vidare ämnar programmet att stärka elevernas förmåga att kunna handskas med svåra livshändelser, stress och suicidrelaterade beteenden (Wasserman m.fl., 2015).

Care, Assess, Respond, Empower (CARE), Coping and Support Training (CAST) och Parents CARE (P-CARE)

Care, Assess, Respond, Empower (CARE, tidigare kallad C-CARE) är en skolbaserad intervention riktad till elever på gymnasiet (ålder 14–18 år), och består av två delar. Interventionen är riktad till elever med förhöjd risk för suicid (indikerad intervention), exempelvis de som riskerar att hoppa av skolan på grund av låga betyg, hög frånvaro, eller annat som tyder på psykosocial problematik. Eleven genomför först en digital, individanpassad bedömning av individens styrkor och resurser samt sociala nätverk. Därefter får eleven motiverande rådgivning under två timmar som syftar till att förmedla empati, förstärka coping-färdigheter och hjälpsökande beteende samt samla relevant personlig information. Eleven kopplas därefter till en handläggare eller lärare på skolan, samt får hjälp med att etablera en kontakt med en förälder eller vårdnadshavare. CARE leds vanligtvis av utbildade kuratorer, psykologer, socialarbetare eller sjuksköterskor från skolan eller sjukvården.

CAST (Coping and Support Training) är ett kompletterande program till CARE som genomförs i små grupper om ungefär 6-7 elever där fokus ligger på färdighetsinlärning. Programmet genomförs av en utbildad CAST-ledare som kan vara exempelvis en högskolelärare, kurator eller sjuksköterska. Programmet följer en standardiserad implementeringsmall och består av tolv tillfällen som är en timme vardera och som pågår under sex veckor. Tillfällena berör teman såsom emotionsreglering (depression och ilska), droganvändning och skolprestation. Målet är att hjälpa eleverna att tillämpa sina nya färdigheter och att få stöd från sin familj och andra pålitliga vuxna (Thompson m.fl., 2001).

Parents CARE (P-CARE) initieras samtidigt som CARE och syftar till att underbygga  huvudkomponenten. Detta görs genom att fokusera på betydelsefulla familjeprocesser relaterade till suicidrisk bland ungdomar (exempelvis konflikter och brist på stöd). Målet är att föräldrarna ska lära sig att bättre hantera konflikter, bli bättre på att lyssna och ge stöd samt vägleda sina tonåringar i självhjälpsstrategier. Vid första tillfället får föräldrarna eller vårdnadshavarna en individfokuserad bedömning av barnets specifika riskläge, skräddarsydd information om suicidprevention och strategier för att ge stöd. Det andra tillfället fokuserar på emotionsreglering och problemlösning (Hooven m.fl., 2012).

Signs of Suicide (SOS)

Signs of Suicide (SOS) är en skolbaserad universell intervention som riktar sig till gymnasieelever. Programmet har som syfte att förmedla kunskap om varningstecken på suicidrisk och vad man bör göra om sådana upptäcks hos andra och sig själv. Första delen omfattas av videomaterial som följs upp av gruppdiskussioner. Eleverna får sedan besvara Columbia Depression Scale (CDS) som är ett screeningverktyg för depression. De får sedan räkna ihop deras egna poäng med rekommendationen att söka hjälp och fråga personal om tillgängliga resurser om testet visar på klinisk depression. En handlingsmodell med tre steg används för att förankra inlärningen; Upptäckt av suicidalt beteende, Visande av omtanke för suicidala elever, och rapportering till ansvarig vuxen då suicidbeteende hos andra identifieras. Interventionens längd är totalt två dagar (Aseltine & DeMartino, 2004).

Yellow Ribbon

Yellow Ribbon är ett program som fokuserar på förmedling av information om och avstigmatisering av psykisk ohälsa och suicid. Detta görs genom presentationer och workshops som leds av skolpersonal som utbildats i samband med implementeringen. Syftet är att informera om riskfaktorer, hur man kan prata om suicid och hur man bör gå tillväga för att söka hjälp till sig själv och andra. Ask 4 Help-kort är kriskort som delas ut till eleverna i början av programmet, som kan användas vid en eventuell suicidal kris eller vid behov av samtalsstöd. Detta kort kan ges till en vuxen (exempelvis en lärare, kurator eller läkare). Kortet symboliserar vikten av att kunna fråga efter hjälp utan att behöva hävda sig eller använda sig av ord (Freedenthal, 2010).

Good Behavior Game

Good Behavior Game (GBG) är ett program som tar sig formen av ett klassrumsspel anpassat till grundskolan (låg- till mellanstadiet), som spelas under ordinarie undervisning. Programmet kommer ursprungligen från USA men har anpassats till olika kulturella och geografiska kontexter. Läraren delar upp klassen i lag, förklarar reglerna och vilka beteenden som inte tillåts under spelets gång (exempelvis verbalt eller fysiskt avbryta lektionen). En lista på otillåtna beteenden sätts upp synligt i klassrummet där alla kan se dem. När en elev uppvisar ett otillåtet beteende sätter läraren en markering vid lagets namn. När spelet är över vinner alla lag som har färre markeringar än maxantalet som bestämdes av läraren i början av spelet. Alla elever i de vinnande lagen belönas med olika förmåner som exempelvis klistermärken, suddgummin eller extra rast. Målet med programmet är att skapa en miljö där eleverna kan lära sig med minimalt aggressivt och störande beteende. Detta ämnas uppnås genom socialiseringsprocesser och känslan av att inte vilja svika sitt lag (Wilcox m.fl., 2008).

Sources of Strength

Sources of Strength är en universell intervention som implementeras på mellanstadiet, högstadiet eller högskola/universitet. Programmets strategi är att förändra normer om hjälpsökande och uppmuntra elever till att individuellt identifiera och utveckla styrkor i deras liv. Programmet lägger sin betoning på elevers förmåga att nå andra elever i egenskap av jämlikar i sociala nätverk. Utvalda elevrepresentanter har i uppdrag att uppmuntra vänner till att ta kontakt med vuxna som de känner förtroende för, försöka förankra normer om att vända sig till vuxna om man oroar sig för en vän, samt att identifiera och använda tillgängliga antingen formella eller interpersonella resurser. Målet är att suicidala elever ska komma i kontakt med kompetenta vuxna samt att psykisk ohälsa förebyggs bland de övriga eleverna (Wyman m.fl., 2010).

Surviving the Teens: Suicide Prevention and Depression Awareness Program

Surviving the Teens är en intervention riktad till elever på gymnasiet. Programmet består av fyra tillfällen á 50 minuter. Under tillfällena får eleverna information om riskfaktorer, varningstecken och vanliga myter kring depression och suicid. De får även göra praktiska övningar så som rollspel och gruppdiskussioner för att lära sig om effektiva strategier att hantera ilska och stressfaktorer i vardagen. Eleverna erhåller utbildningsmaterial samt ett kriskort med information om vart man kan vända sig till om man mår dåligt. De övergripande målen för programmet är att öka elevers kunskap om kännetecken för depression, suicidalitet och riskfaktorer för suicid samt reducera stigmatisering kring depression och andra psykiska sjukdomar, förbättra elevers coping-färdigheter och öka intentionen till att söka hjälp (King m.fl., 2011).

HeadStrong

HeadStrong är ett program som leds i klassrumsmiljö av lärare på högstadiet. Före implementeringen deltar lärare i en heldags-workshop för att bli införstådda med programmet. Därefter följer lärarna ett programmaterial innehållande häften, presentationsbilder och andra bilagor som blir till underlag för att kommunicera med eleverna om affektiva störningar och implementera aktiviteter enligt riktlinjerna för programmet. Klassrumsaktiviteterna hålls under en period på 5-8 veckor och tar ungefär 10 timmar totalt. Programmet innefattar fem moduler; (1) introduktion till humör och psykisk hälsa, (2) humörets fluktuationer och bestående humörsstörningar (3) att hjälpa andra i behov av stöd, (4) att hjälpa sig själv och bygga upp sina styrkor och motståndskraft, och (5) skapa förändring genom aktiviteter som motbevisar myter och uppmärksammar ämnet psykisk ohälsa hos ungdomar (Perry m.fl., 2014).

Family Check-Up (FCU)

Family Check-Up (FCU) riktas till elever på högstadiet och deras föräldrar. Programmet syftar främst till att minska elevers substansmissbruk och andra beteenderelaterade problem. Interventionen består av en universell, en selektiv och en indikerad komponent. Först screenas samtliga elever för deras nivå av stödbehov. I samband med screeningen öppnas ett ”familjecenter” på skolan dit föräldrar vars barn screenats positivt för mer behov av stöd kan gå för att få kortare rådgivningssamtal och tillgång till material såsom böcker och videofilmer. Målet med familjecentret är att främja positivt föräldraskap samt identifiera högriskungdomar med hjälp av en ytterligare screening. Denna screening används för att referera familjer vidare till den selektiva delen av interventionen (FCU). FCU delas in i tre separata tillfällen; (1) en inledande intervju med föräldern angående familjens situation; (2) ett bedömningstillfälle som utgår från direkt observation av interaktionen mellan föräldern och barnet, samt utifrån insamling av självrapporterade upplevelser från både eleven och föräldern; och (3) ett möte för feedback med en presentation av evidensbaserade behandlingsalternativ utifrån den samlade bedömningen. Kommunikationen med föräldrarna går ut på att motivera till beteendeförändring genom att bland annat använda tekniker från samtalsmetoden Motivational Interviewing (MI) (Connell m.fl., 2016).

Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P)

The Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P) är en familjeinsats som har som syfte att reducera suicidrelaterat beteende hos tonåringar genom att bygga upp deras resiliens, alltså förmåga att hantera och återhämta sig från psykiska påfrestningar, och därigenom främja god psykisk hälsa. Insatsen består av tre komponenter: RAP för tonåringar (RAP-A), RAP för föräldrar (RAP-P) och RAP för lärare (RAP-T).  RAP-P består av fyra stycken tvåtimmarspass som kan hållas antingen i vårdkontext eller i hemmet. Under det första introduktionstillfället ges föräldrarna information om självmords- och självskadebeteende, strategier för att förebygga självskadebeteende och hur man får tillgång till stödresurser. Under det andra tillfället identifieras befintliga styrkor hos föräldrarna och råd om hur man kan hantera stress för att främja ett effektivt föräldraskap. Under det tredje tillfället får föräldrarna information om normal utveckling för ungdomar. De får även råd om strategier för att främja ungdomars självkänsla, diskutera anknytningsfrågor och hur man kan balansera självständighet hos ungdomar. Under det sista tillfället går man igenom en översikt av olika strategier för att främja familjeharmoni och att hantera konflikter.

Slutsats

En rad olika utvärderingar av skolbaserade preventionsprogram identifierades genom litteratursökningen fram till 2022, som kompletterar den evidensbas som redogjorts av Zalsman m.fl. (2016). Många av programmen som omnämnts här är utformade i en amerikansk sociokulturell kontext och implementerade i USA eller andra länder. Om sådana ska lyftas över till svensk kontext behövs arbete med anpassning vad gäller material och struktur för att passa svensk skolgång. I dagsläget har enbart Youth Aware of Mental Health utvärderats avseende effekter i en svensk kontext. Good Behavior Game är prövad i svensk kontext vad gäller genomförbarhet och användbarhet (Ghaderi, Johansson & Enebrink, u.å.), men inga svenska effektutvärderingsstudier har gjorts. Skolprogram bedöms över lag ha måttlig evidens, men det finns vissa insatser (program) som möter kriterierna för stark evidens. Det vetenskapliga stödet för de olika programmen är mycket varierat. En del program har inte utvärderats med relevanta mått men flera studier av bättre design påvisade positiva effekter på både suicid och suicidförsök. De program med starkast vetenskapligt stöd var tre universella skolprogram: Youth Aware of Mental Health, Good Behavior Game samt Signs of Suicide. Generellt sett visar forskningen därmed att skolbaserade insatser kan vara effektiva, men det är i stunden något oklart vilka komponenter som är effektiva.

Insatsens vetenskapliga underlag

I korthet - från 2018 till 2022

I den senaste litteraturöversikten, bestående av artiklar publicerade mellan 2018 och 2022, identifierades tre enskilda studier och sex systematiska översikter. Nedan beskrivs först de enskilda studierna, följt av de systematiska översikterna, i korthet.

De tre enskilda studierna undersökte olika interventioner riktade till studenter i ganska vitt skilda åldrar. Den första studien (Godwin, 2020) använde en kontrollerad longitudinell design för att utvärdera den tio år långa insatsen "Fast Track", som utformades för att tidigt förebygga antisociala beteenden och kriminella handlingar, hos förskolebarn som ansågs vara i riskzonen för detta. Den andra studien genomfördes i Kanada (Klim-Conforti m.fl., 2021) och utvärderade en särskild läroplan – grundad i kognitiv beteendeterapi och tematiskt inspirerad av bokserien Harry Potter – som integrerades i mellanstadieelevers engelsklektioner och utvärderades efter tre månader. Den tredje studien (King m.fl., 2022) riktade sig till universitetsstudenter i USA och tillämpade en randomiserad kontrollerad design för att utvärdera effekterna av en elektronisk tjänst som syftade till att öka studenternas tillgång till vård vid psykisk ohälsa ("eBridge: Electronic Bridge to Mental Health for College Students"). Dessa insatser hade alla metodologiska brister, och ingen av studierna kunde påvisa några signifikanta suicidpreventiva effekter.

De systematiska reviewartiklar och metaanalyser som identifierades i den senaste litteratursökningen (2018–2022) är i linje med den evidens som redan tidigare har rapporterats på RESPI. I fem av de sex identifierade artiklarna fastslog författarna signifikanta preventiva effekter av skolbaserade interventioner. Mer konkret rapporterade en av studierna (Walsh m.fl., 2022) att elevriktade insatser sammantaget bidrog till 34% lägre odds för självmordsförsök. Gijzen m.fl. (2022) rapporterade att risken minskar som tydligast direkt efter insatsen (Hedges' g = 0,30; p < 0,001), men även vid 3 och 12 månaders uppföljning. I en artikel rapporterades skolbaserade insatser både kunna förebygga och minska frekvensen av (återupprepade) självmordsförsök (Pistone m.fl., 2019). I samstämmighet har dock flera av studierna konkluderat att de mer eller mindre omedelbara positiva effekterna har ett starkare stöd i forskningen jämfört med långsiktiga effekter som sträcker sig mer än ett år fram i tiden, vilket påkallar ytterligare utvärderingsstudier (Gijzen m.fl., 2022; Morken m.fl., 2019; Mann m.fl., 2021). Man bör i sammanhanget påpeka att flera skolbaserade insatser inte funnit några preventiva effekter (Itzhaki m.fl., 2022).  

Ett undantag från denna linje av positiva resultat utgjordes av en metaanalys (Itzhaky m.fl., 2022) av psykosociala interventioner som syftade att förebygga suicidrisk hos ungdomar. Analysen som slog samman statistiska resultat från 18 studier kunde inte påvisa någon signifikant effekt avseende självmordsförsök (d = 0,03; p = 0,51). En möjlig förklaring till varför resultaten skiljer sig åt mellan studier som utförts i skolkontext erbjöds av Mann m.fl. (2021), som på basis av sina analyser rapporterade att psykoedukativa utbildningar endast tycks minska självmordsbeteenden då den ges direkt till elever (i detta fall åsyftades gymnasieelever), men inte när den ges till lärare eller föräldrar som i sin tur ska “överföra effekten” till berörda ungdomar. Med andra ord kan de skolbaserade insatsernas olika målgrupper utgöra förklaringen till varför vissa varit effektiva och andra inte.

I korthet - fram till 2018

Tidigare evidenssammanställningar (Zalsman m.fl., 2016) har indikerat att programmen leder till ökad kunskap och förändrade attityder gentemot suicid, men att få studier har rapporterat effekter på suicidbeteenden. Zalsman m.fl. (2016) rapporterade dock att tre stora randomiserade kontrollerade studier (av programmen Signs of Suicide, Youth Aware of Mental Health, Good Behavior Game) visat på signifikant minskade suicidförsök och suicidtankar i studiepopulationen.

Litteratursökningen VT2018 identifierade ytterligare sju systematiska sammanställningar och meta-analyser (inkluderande totalt 15 originalstudier), samt fyra enskilda originalstudier. Resultaten visade att det vetenskapliga stödet för de olika programmen är mycket varierat. Utifrån litteratursökningen VT2018 bedömdes skolprogram ha stark evidens över lag. En del studier har inte utvärderats med relevanta mått men flera studier av bättre design påvisade positiva effekter på både suicid och suicidförsök. Efter litteratursökningen VT2021 bedöms evidensen vara måttlig, dock med stor spridning. De program som bedöms ha starkare vetenskapligt stöd är Youth Aware of Mental Health (YAM), Good Behavior Game, och Signs of Suicide (SOS); observera dock att målgruppen för dessa program skiljer sig åt vad gäller ungefärlig ålder (högstadiet lågstadiet, respektive gymnasiet).  Randomiserade kontrollerade studier av dessa tre program har rapporterat inkonsekventa resultat gällande suicidförsök. YAM är det enda programmet som har utvärderats i två olika stickprov varav ett i Sverige. I den svenska replikeringsstudien fanns det inga effekter gällande utfallsmåttet suicidförsök. Däremot konstaterades en minskning av förekomsten av suicidtankar, depression, ångest, och bland annat en ökning när det gäller hjälpsökande och utåtriktade hjälpbeteenden, klassklimat och kunskaper om psykisk hälsa.

Programmen Surviving the Teens och Family Check-Up (FCU) bedöms ha måttlig evidens. Övriga program bedöms ha svag evidens, bland annat Yellow Ribbon, Sources of Strength, HeadStrong, Care, Assess, Respond, Empower (CARE), Parents CARE (P-CARE), och Coping and Support Training (CAST). Communities That Care (CTC) bedöms inte ha något evidensunderlag avseende suicidrelaterade utfall.

I detalj

 

Mann m.fl. (2005) konkluderade att få skolbaserade program var evidensbaserade eller har blivit utvärderade effektmässigt när det kommer till suicidbeteende. Under det senaste årtiondet har utvärderingsstudier varit av bättre kvalitet. Systematiska sammanställningar innehåller dock relativt få randomiserade kontrollerade studier med stora urval som ger god statistisk power. Programmen har i regel en mer konsekvent (och enklare mätbar) effekt gällande förbättrade kunskaper och attityder gentemot suicid, utan att nödvändigtvis påverka suicidrelaterade beteenden. Dock har fyra stora randomiserade kontrollerade studier (Signs of Suicide: Aseltine m.fl., 2007; Youth Aware of Mental Health: Wasserman m.fl., 2015; Nationellt Centrum för Suiciforskning och Prevention, 2021; Good Behavior Game: Wilcox m.fl., 2008). Programmen hade betonat inslag av inlärning för att främja ökade kunskaper och färdigheter avseende psykisk hälsa och medvetande om suicidrisk genomförts. Tre av dessa har visat på signifikanta effekter på suicidförsök och suicidtankar. Tre prospektiva kohortstudier som utvärderade medvetandehöjande program i skolor visade på inkonsekventa utfall gällande suicidbeteende där en studie visade på positiva resultat (Ciffone, 2007), en på negativa resultat (Freedenthal m.fl., 2010), och en blandade effekter (Hooven m.fl., 2010).

Bennett m.fl. (2015) publicerade en systematisk sammanställning av översiktsartiklar innehållandes 7 sammanställningar om skolbaserade program med totalt 5 unika originalartiklar. Den systematiska sammanställningen av översiktsartiklar inkluderade fyra sammanställningar (Mann m.fl., 2005Miller m.fl., 2009Cusimano & Sameem, 2011Katz m.fl., 2013) som sammantaget rapporterade att Signs of Suicide minskade elevrapporterade suicidförsök baserat på två studier (Aseltine & DeMartino, 2004Aseltine m.fl., 2007). Aseltine & DeMartino (2004) inkluderade fem mellan- och högstadieskolor (1027 elever i interventionsgruppen och 1073 elever i kontrollgruppen). Aseltine m.fl., (2007) använde data från de fem skolorna från studien av Aseltine & DeMartino (2004) samt nya data från fyra ytterligare skolor varpå antalet elever i interventionsgruppen blev 2039 och 2094 i kontrollgruppen. Tre sammanställningar (Miller m.fl., 2009Takada & Shima, 2010Cusimano & Sameen, 2011) rapporterade en minskning av suicidförsök i samband med screening som kombinerats med Signs of Suicide baserat på samma studier (Aseltine & DeMartino 2004Aseltine m.fl., 2007). Med screening avses elevernas egen screening för depression som utförs med rekommendationen om att söka hjälp vid klinisk depression. Bennett m.fl. (2015) konkluderade, baserat på en sammanställning (Katz m.fl., 2013), innehållandes en randomiserad kontrollerad (Wilcox m.fl., 2008), att elever som spelat Good Behavior Game (GBG) gjorde färre suicidförsök och hade färre suicidtankar. Wilcox m.fl. (2008) undersökte effekten av GBG jämfört vanlig klassrumsmiljö. Studien följde en kohort av elever (n = 1196) som började i årskurs 1 år 1985-1986 och som fick spela GBG under 2 år. Betingelserna/grupperna var uppdelade på skolnivå samt klassrumsnivå (interventions- och kontrollgrupp inom samma skola/endast kontrollgrupp i en hel skola). Lärare i samtliga betingelser fick utbildning i 40 timmar om antingen GBG eller ämnen orelaterade till interventionen. Uppföljningsintervjuer genomfördes ungefär 15 år efter det att eleverna hade börjat årskurs 1 (1999-2002). I analyser där modellen var ojusterad för potentiella ’confounders’ hade eleverna som spelat GBG rapporterat signifikant färre suicidförsök (RR = 0,5; 95% CI: 0,3 till 0,9). Med andra ord hade interventionen en generellt sett positiv effekt på eleverna. Två sammanställningar (Katz m.fl., 2013Isaac m.fl., 2009) som granskade programmet Sources of Strength, baserat på samma randomiserade kontrollerade studie (Wyman m.fl., 2010), visade att effekten på suicid, suicidförsök och suicidtankar var odokumenterad, men att kunskap, attityder och skyddande faktorer hade förbättrats. Calear m.fl. (2016) sammanställde 29 studier om psykosociala suicidpreventiva insatser för unga, varav 5 originalstudier var relevanta för skolbaserade insatser. Två publikationer utvärderade en programimplementering av CARE och CAST i USA (Randell m.fl., 2001Eggert m.fl., 2002). Studien jämförde tre olika betingelser; CARE, CAST eller hantering enligt vanliga riktlinjer på skolan vid suicid (aktivera socialt stöd). Inga signifikanta skillnader i antal suicidförsök kunde observeras mellan de tre grupperna vid uppföljningar efter fyra och tio veckor. Dock minskade suicidrisken i alla tre grupper i en för- och eftermätning. En annan studie som också var genomförd i USA (Thompson m.fl., 2001) jämförde samma betingelser och fann att signifikant minskade suicidtankar i CARE- och CAST-grupperna, vid uppföljningar efter fyra och tio veckor; dock hade varken antalt suicidförsök eller suicidhot förändrats. Två randomiserade kontrollerade studier som utfördes på fem respektive nio gymnasieskolor i USA utvärderade programmet Signs of Suicide. Dessa har beskrivits mer utförligt under Bennett m.fl., (2015).  I den första studien (Aseltine & DeMartino 2004) sågs en signifikant skillnad mellan andelen rapporterade suicidförsök i interventionsgruppen (3,6%) och kontrollgruppen (5,4%). I den andra studien (Aseltine m.fl., 2007) sågs en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, där 3,0% respektive 4,5% av deltagarna rapporterade suicidförsök vid en tremånadersuppföljning.

Connell m.fl. (2016) utvärderade programmet Family Check-Up (FCU) i en randomiserad kontrollerad studie. Eleverna som gick i sjätte klass (två kohorter) på tre högstadieskolor i USA rekryterades till studien via utskick till deras föräldrar. Eleverna randomiserades därefter till interventions- (n = 500) eller kontrollklassrum (n = 498) med start på vårterminen. Samtliga familjer i interventionsgruppen hade tillgång till FCU-komponenten (presentation av evidensbaserade behandlingsalternativ utifrån den samlade bedömningen), men elever identifierade med förhöjd hälsorisk kontaktades också om programmet när de började i sjunde och/eller åttonde klass. Baseline-mätningar gjordes på demografiska variabler samt substansanvändning, antisocialt beteende, positiva familjerelationer, kompiskrets, föräldrainvolvering, beteenderelaterad risk (lärares rapportering). Uppföljningar gjordes när eleverna var mellan 18–19 respektive 28–30 år. Vid dessa punkter mättes även suicidrisk med ett instrument bestående av fyra indikatorer som alla hade samma tyngd för den totala utfallsberäkningen; tankar på döden, suicidtankar, suicidplaner och/eller suicidförsök. Lägsta möjliga poäng var 0, och högsta var 4. Inga baseline-mätningar av suicidrisk genomfördes. Totalt 88 familjer gick vidare med föreslagna behandlingar (indikerad insatskomponent) utifrån bedömningen i FCU-komponenten (men exakt vad FCU-komponenten innebar framgår inte av den förevarande, granskade publikationen). Analyser delades upp för att urskilja vilka elever som faktiskt deltog i FCU (den selektiva delen av interventionen). Resultatet visade att suicidrisken (kompositmått) vid ålder 18–19 år (b = -0,84; SE = 0,18; p < 0,05) respektive ålder 28–30 år (b = -1,95; SE = 0,18; p < 0,05) var lägre bland eleverna i interventionsgruppen som deltog i interventionen, jämfört med kontrollgruppen, och jämfört med de som inte deltog alls.

Das m.fl. (2016) publicerade en systematisk sammanställning av översiktsartiklar, i vilken författarna sammanställde 38 systematiska sammanställningar och meta-analyser som omfattade en mängd olika program som har fokus på främjande av psykisk hälsa bland ungdomar. En sammanställning (Harrod m.fl., 2014) var relevant i denna skolbaserade kontext. Den systematiska sammanställningen av Harrod m.fl. (2014) inkluderade bland annat suicidpreventiva insatser i eftergymnasial utbildningskontext. En meta-analys baserad på 3 randomiserade kontrollerade studier (Abbey m.fl, 1989Abbey, 1990Holdwick, 2000) visade att program i eftergymnasial utbildningskontext i form av klassrumsundervisning kortsiktigt ökade kunskaper om suicid (Standardiserad medelvärdesskillnad: 1,51; 95% CI: 0,57 till 2,45) och förebyggde suicid (Standardiserad medelvärdesskillnad: 0,72; 95% CI: 0,36 till 1,07). Dock identifierades inga studier som utvärderade effekter på beteenden eller attityder relaterat till suicid. Författarna (Das m.fl., 2016) konstaterade att program som innefattar färdighetsinlärning verkar lovande, baserat på en sammanställning (Katz m.fl., 2013), som utvärderade 16 olika program i skolmiljö. I sammanställningen av Katz m.fl. (2013) visade två av de tre program som utvärderade suicidförsök eller suicid på positiva effekter (Signs of Suicide: Aseltine & DeMartino 2004Aseltine m.fl., 2007, och Good Behavior Game: Wilcox m.fl., 2008, refererade i Katz m.fl., 2013). Katz m.fl. (2013) efterlyste dock vidare forskning om dessa program och föreslog en kombination av båda programmen för att undersöka en eventuellt starkare effekt gick att skönja. CARE/CAST bedömdes inte ha någon påvisad effekt på suicidförsök eller suicidtankar givet samma studier som författare till andra sammanställningar hade inkluderat (Randell m.fl., 2001Thompson m.fl., 2001Eggert m.fl., 2002Hooven m.fl., 2010). I studien av Hooven m.fl. (2010) randomiserades elever (n = 615) till antingen: P-CARE, CARE, en kombination av P-CARE och CARE eller en minimal intervention (jämförelsegrupp). Effekten på suicidrisk var dock oklar. Övriga suicidpreventiva program som inkluderades i Katz m.fl. (2013) men som inte utvärderade beteendeutfall var: TeenScreen, QPR (utbildningsprogram för gatekeepers utvärderat på skolpersonal), Sources of Strength, American Indian Life Skills Development och Reconnecting Youth. Das m.fl. (2016) inkluderade även en sammanställningsartikel som kartlade forskningsläget för olika insatser riktade till ungdomar (De Silva m.fl., 2013) som efterlyste mer forskning om skolbaserade program med färdighetsinlärning, individuell kognitiv beteendeterapi, interpersonell psykoterapi och anknytningsbaserad familjeterapi. Dock utvärderades inte insatsernas effektivitet i sammanställningen, utan snarare de vetenskapliga metoderna som använts för att evaluera dem, och vilka områden som ännu var outforskade. Das m.fl. (2016) påpekade även att program som fokuserar på inhemska ungdomar i Australien, Kanada, Nya Zealand och USA behöver utvärderas med mer metodologiskt sofistikerade studiedesigner och utfallsmått (baserat på en sammanställningsartikel; Harlow m.fl., 2014).

Devenish m.fl. (2016) sammanställde 35 studier om psykosociala behandlingar för depression bland ungdomar varav 4 studier var relevanta i en skolbaserade insatskontext. I en studie (Eggert m.fl., 1995Thompson m.fl., 2000) randomiserades elever med hög risk för suicid till tre grupper. Första gruppen genomgick en två timmar lång digital, individanpassad bedömning som behandlar individens egna styrkor, resurser samt sociala nätverk. Därefter blev deras föräldrar kontaktade om vilket stöd eleverna skulle behöva. Varje elev blev tilldelade en case manager på skolan (steg 1 och 3 av CARE). Den andra gruppen gjorde samma bedömning- och kontaktintervention men deltog även i CAST under en termin. Den tredje gruppen gick igenom samma procedur men hade två terminer av CAST. Inga skillnader kunde observeras mellan grupperna efter nio månader, men samtliga grupper visade på lägre suicidalitet (suicidtankar, antal suicidhot och suicidförsök; Cohen’s d = 0.60 i varje grupp; Thompson m.fl., 2000). I en annan liknande studie (Eggert m.fl., 2002), som beskrivits i mer detalj under Calear m.fl. (2016), fann man inga signifikanta skillnader i suicidalitet mellan grupper av högriskelever som fick antingen CARE (steg 1–3), CAST eller hantering enligt ordinarie riktlinjer på skolan (aktivera socialt stöd). Dock minskade uppskattad självmordsrisk i alla de tre grupperna vid en tioveckorsuppföljning. I den tredje studien (King m.fl., 2011) användes ingen kontrollgrupp utan endast en pre-post-mätning av en interventionsgrupp (n = 1030) som deltog i Surviving the Teens Suicide Prevention and Depression Awareness Program. Vid en uppföljning efter tre månader kunde en signifikant minskning av antalet elever med suicidtankar observeras (n = 17 jämfört med n = 6; p = 0,035). Vid granskning av originalstudien framgick det att det hade skett en signifikant minskning av suicidförsök i perioden tre månader efter interventionen (n = 21 jämfört med n = 7; p = 0,011; totalt longitudinellt urval: N=416). I den fjärde studien (Perry m.fl., 2014), som var av klusterrandomiserad kontrollerad design, utvärderades programmet HeadStrong hos högstadieelever. Programmet (n = 207) jämfördes med skoltimmar som involverade fysisk aktivitet (gymnastiklektioner, n = 173). Inga relevanta skillnader i suicidalitet observerades mellan grupperna, varken direkt efter interventionen eller efter en längre tid.

Godwin (2020) utvärderade insatsen "Fast Track" som ämnar minska riskfaktorer för beteenden som föregår självmordsförsök. "Fast Track" är en omfattande insats som ges över ett årtionde och som är utformad för att minska antisociala beteenden och kriminella handlingar hos riskutsatta förskolebarn genom att förbättra deras mellanmänskliga, inre och akademiska färdigheter samt föräldrars uppfostringsfärdigheter. Hypotesen var att detta i slutändan också skulle förebygga självmordshandlingar. I studien av Godwin (2020) deltog 335 barn i interventionen från deras första år i förskolan till och med att de fyllt 15 år. Som referensgrupp användes 358 barn som inte hade deltog i insatsen. Resultaten från uppföljningarna som gjordes när deltagarna var 15, 20 och 25 år gamla visade inte på någon signifikant skillnad i självmordsförsök under de senaste 12 månaderna, när man jämförde de som hade deltagit i insatsen med de som inte hade deltagit i insatsen (OR = 0,693; 95% CI: 0,414 till 1,157).

Itzhaky m.fl. (2022) genomförde en systematisk översikt och metaanalys av studier som utvärderat psykosociala insatser för att minska självmordsrisken hos ungdomar. Av de 30 randomiserade kontrollerade studier som författarna undersökte, som är relevanta för RESPI, beskrivs redan i övriga paragrafer, och upprepas inte igen här. Det sammantagna budskapet i denna publikation var, något förenklat, att många skolbaserade insatser inte har lyckats producera uppmätta preventiva effekter, vilket är ett något mer pessimistiskt budskap jämfört med den evidensgradering som gjorts i RESPI.

King m.fl. (2022) genomförde en randomiserad kontrollerad studie (RCT) för att utvärdera insatsen "Electronic Bridge to Mental Health for College Students" (eBridge) som syftade till öka tillgången till psykisk hälsovård för universitetsstudenter med hög självmordsrisk i USA. Insatsen bestod av en screening för självmordsrisk, varpå studenterna erbjöds valet att få personlig återkoppling eller att få tillgång till konfidentiell rådgivning via en onlineportal, som sedan kunde koppla dem till professionell psykiatrisk vård. Studenterna placerades antingen i eBridge-gruppen eller i kontrollgruppen, som endast fick personlig återkoppling. Resultaten visade på ett lågt engagemang för eBridge-applikationen, och ingen signifikant skillnad i att påbörja professionell psykiatrisk vård observerades mellan de två grupperna. Dock var studenter i interventionsgruppen som skickade minst ett meddelande till rådgivaren mer benägna att påbörja professionell psykiatrisk vård. När det gäller självmordsförsök hittades inga signifikanta skillnader mellan de två grupperna.

Klim-Conforti m.fl. (2021) utvärderade effekten av en färdighetsbaserad läroplan grundad i kognitiv beteendeterapi på självmordstankar och välmående hos elever i mellanstadiet i Toronto, Kanada. Insatsen innehöll inslag hämtade och inspirerade av bokserien Harry Potter och levererades under 3 månader av lärare under engelsklektionerna. En av huvudutfallen var suicidalitet, definierat som en sammansatt mätning av självmordstankar och självmordsförsök, mätt med tre frågor. Insatsens fokus var att främja kognitiv flexibilitet, resiliens, personliga copingstrategier och problemlösningsförmåga. Detta gjordes samtidigt som eleverna läste den tredje boken i Harry Potter-serien, som användes som direkta exempel på resiliens och hantering av depression och ångest hos huvudkaraktärerna. Författarna rapporterade att eleverna i kontrollgruppen hade signifikant högre suicidriskpoäng jämfört med interventionsgruppen (0,05 ± 0,54 vs. 0,17 ± 0,47; t = -2,60; df = 428; p = 0,01), vid en direkt uppföljning; och det var särskilt flickor som drog nytta av insatsen. Dock observerades ingen signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen gällande frekvensen av suicidförsök (0,06 ± 0,20 vs. 0,04 ± 0,18; t = -0,90; df = 406; p = 0,37).

Krysinska m.fl. (2017) sammanställde 27 studier som utvärderade psykosociala suicidpreventiva insatser och gjorde analyser av deras effektivitet på män och kvinnor separat. Av dessa var 4 originalstudier relevanta för skolbaserade insatsskontexter. Studien av Aseltine m.fl. (2007), som beskrivits under Bennett m.fl. (2015), rapporterade signifikant reducerade suicidförsök bland eleverna i interventionsgruppen som deltog i programmet Signs of Suicide. Två studier som utvärderade betingelserna CARE och CAST jämfört med sedvanliga skolrutiner för suicid inkluderades och har beskrivits i mer detalj under Calear m.fl. (2016)Eggert m.fl. (2002) observerade inga signifikanta skillnader mellan grupperna, varken gällandesuicidförsök eller den totala suicidriskbedömningen (suicidtankar, suicidhot och suicidförsök – som minskade i samtliga grupper). Thompson m.fl. (2001) fann att suicidtankar minskade signifikant i CARE- respektive CAST-grupperna men att varken antalen suicidförsök eller suicidhot förändrades. Den fjärde studien genomfördes i Israel i sex olika gymnasieskolor (Orbach & Bar-Joseph, 1993). Eleverna i interventionsgrupperna gick ett program som genom veckovisa tvåtimmarsmöten under totalt sju veckor syftade till att förbättra suicidtendenser, känslor av hjälplöshet, ego-identitet och copingförmågor. Programmet lade betoning på coping och baserades på tanken om att en stegvis, kontrollerad konfrontation och utforskande av inre upplevelser och livssvårigheter kopplat till suicid, kan immunisera självdestruktiva känslor. En signifikant generell minskning av suicidrisk och suicidtendenser observerades i interventionsgruppen men vid könsspecifika analyser var förbättringen endast synlig bland kvinnorna (suicidtendenser: p = 0,007; suicidrisk: p = 0,053).

Mann m.fl. (2021) gjorde en systematisk översikt innehållandes 97 randomiserade kontrollerade studier, varav 8 studier handlade om suicidprevention bland ungdomar. Av dessa har tre redan nämnts (Aseltine Jr m.fl., 2007; Wilcox m.fl., 2008; Wasserman m.fl., 2015), medan tre andra inte var folkhälsoinriktade insatser och därmed inte inkluderas i RESPI (King m.fl., 2006; King m.fl., 2009; Diamond m.fl., 2010). Därmed återstod endast två av åtta studier att beskriva här. Pineda och Dadds (2013) utvärderade effekten av en familjeinsats kallad Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P) som syftar till att minska suicidalt beteende hos tonåringar. RAP fokuserar på att bygga upp resiliens och främja god psykisk hälsa hos tonåringar. Insatsen består av tre komponenter: RAP för tonåringar (RAP-A), RAP för föräldrar (RAP-P) och RAP för lärare (RAP-T). Deltagarna i denna studie var tonåringar mellan 12 och 17 år, som hade sökt akutvård för suicidrisk på den lokala statligt finansierade vårdmottagningen i Sydney, Australien, mellan 2005 och 2008. Kontrollgruppen utgjordes av ungdomar som fick öppenvård enligt standardrutiner, som exempelvis kunde inkludera akutvård på samma vårdmottagning fast utan RAP-intervention. En signifikant minskning av självrapporterad suicidalitet observerades i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen(F1, 86.26 = 4,53; p < 0,05; F-värdet motsvarar ungefär en 42-procentig minskning i interventionsgruppen och en 11-procentig minskning i kontrollgruppen). Effekten kunde ses direkt efter insatsen och vid en sexmånadersuppföljning. Eftersom studien mätte "suicidalitet" utan att särskilja självmordshandlingar från självmordstankar och andra suicidrelaterade utfall, så går det inte att avgöra om studien är relevant för evidensgraderingen av skolbaserade insatser (likt många andra studier beskrivna här). Men eftersom urvalet var litet (totalt 40 deltagare) så är den statistiska möjligheten att upptäcka skillnader i självmordsförsök väldigt liten, och resultatet bör därför tolkas med stor försiktighet. Kerr m.fl. (2014) undersökte den suicidpreventiva effekten bland tonåringar (13 till 17 år gamla) som deltog i programmet Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC). Både Utfallsmåttet avsåg både självmordstankar och självmordsförsök. Studien genomfördes i USA mellan 1997 och 2006, och deltagarna erhöll obligatorisk samhällsbaserad vård utanför hemmet på grund av upprepad ungdomsbrottslighet utredd i domstol. Programmet inkluderade daglig telefonkontakt med fosterföräldrar, veckovisa gruppövervaknings- och stödmöten för fosterföräldrar, ett poängbaserat program för att främja gott beteende i hemmet, individuell terapi, för ungdomen, familjeterapi med fokus på föräldraskapsstrategier, noggrann övervakning av skolnärvaro, skolprestation och genomförande av läxor, case management för att samordna insatserna inom kontexterna familj, vänner och skola, samt dygnet runt-stöd från personal. Författarna fann ingen signifikant minskning av självmordsförsök när man jämförde interventionsgruppens med kontrollgruppen.

Morken m.fl. (2019) publicerade en översikt över systematiska översikter som utvärderat effekterna av insatser som ämnat förebygga självskadebeteenden och självmord bland barn och ungdomar. Åtta systematiska översikter inkluderades i översikten av Morken m.fl. (2019). Endast studier med självmordsförsök eller fullbordade självmord som utfallsmått nämns här. Resultaten visade sammantaget, baserat på 13 studier, att skolbaserade program var effektiva (jämfört med standardbehandling, alternativa insatser, väntelista, eller ingen kontrollbetingelse alls) i att reducera  självmordsförsök (RR = 0,53; 95% CI: 0,36 till 0,80). Effekten var ibland kvarstående vid uppföljningar 3–12 månader efter implementering (5 studier). I tre sällsynta fall har mycket långvariga suicidpreventiva effekter observerats (>2 år, och upp till 15 år efter implementering). Två av dessa skolbaserade studier avsåg hälsoutfallet ’självmordsförsök’ och den tredje avsåg ’fullbordade självmord’. Det lilla antalet studier implicerar förstås att dessa eftersträvansvärt långvariga effekter är ovanliga, och att den allmänna kännedomen om dem kan vara snedvriden på grund av publikationsbias.  

Oesterle m.fl. (2015) analyserade uppföljningsdata till en tidigare utförd randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008) för att utvärdera långvariga effekter av Communities That Care (CTC), vilket är ett program som syftar till att främja tidig prevention av substansmissbruk och brottslighet bland ungdomar. CTC är en modell där man använder sig av epidemiologiska data för att identifiera lokala risk- och skyddsfaktorer, skapa en stark koalition mellan intressenter, implementera passande evidensbaserade interventioner, samt utvärdera och följa upp dessa (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionen, som bör innehålla representanter från samhällets olika domäner, får utbildning i hur man tolkar epidemiologiska data för identifiering av risk- och skyddsfaktorer, hur man kartlägger behovet av insatser, samt hur man upprättar en lämplig handlingsplan. CTC tillhandahåller koalitionen en lista på evidensbaserade interventioner där mest passande interventioner väljs ut utifrån behovsanalysen, risk- och skyddsfaktorer. CTC stödjer kontinuerligt den lokala CTC-koalitionen med att följa implementeringsplaner för respektive insats och i att utvärdera deras förväntade effekter (Hawkins m.fl., 2008). Tjugofyra städer (i amerikanska delstaterna Colorado, Illinois, Kansas, Maine, Oregon, Utah och Washington) matchades in i 12 par där hälften randomiserades till interventionsstäder och andra hälften till kontrollstäder. I början av sommaren 2003 fick intressenter i interventionsstäderna CTC utbildning i mellan 6–12 månader av certifierade utbildare (Oesterle m.fl., 2015). Koalitionerna blev utbildade i att använda självrapporterade tvärsnittsdata insamlad från kommunala skolor under åren 1998, 2000 och 2002 (Hawkins m.fl., 2008). Utifrån datat identifierades och prioriterades de riskfaktorer som skulle få tilldelade insatser. Insatserna riktades till barn mellan 10 och 14 år för att tillåta möjligheter till uppföljning i studien. Närmare bestämt följdes deltagarna uppvid 19 års ålder. Interventionsstäderna implementerade mellan 1 och 5 olika preventiva program årligen från och med 2004/2005 (Oesterle m.fl., 2015). Programmen var huvudsakligen skolbaserade insatser som antingen innebar organisatoriska förändringar eller ändringar i läroplanen. Detta inkluderade föräldraprogram, privatundervisningsprogram, mentorprogram, upprättande av policyer i skolan och i andra domäner. Eleverna följdes upp årligen genom enkätformulär, från och med årskurs 5 till ett år efter att de gått ut gymnasiet (vid cirka 19 års ålder) (Hawkins m.fl., 2008). Det totala urvalet för hela uppföljningsperioden var 4388 elever som besvarade samtliga uppföljningsenkäter. De primära utfallen var substansmissbruk och ungdomsbrottslighet. Suicidalitet mättes som ett sekundärt utfall, genom ett kompositmått bestående av tre frågor (suicidtankar, planer och suicidförsök de senaste 12 månaderna). Inga effekter på suicidalitet observerades vid uppföljningen 9 år efter baseline-mätningen (Oesterle m.fl., 2015).

Pistone m.fl. (2019) utförde en systematisk översikt av studier som utvärderat skolbaserade utbildningsinsatser samt utbildning av gatekeepers. Gällande skolbaserade insatser hade fyra studier självmordsförsök som utfallsmått; dock har samtliga redan beskrivits (Aseltine m.fl., 2007; Schilling m.fl., 2014; Schilling m.fl., 2016; Wasserman m.fl., 2015).

Schilling m.fl. (2016), som också nämns under den systematiska sammanställning av Hofstra m.fl. (2020), utvärderade programmet Signs of Suicide i 17 högstadieskolor i Connecticut, USA, med en randomiserad kontrollerad design. Till skillnad från de tidigare utvärderingarna av programmet (Aseltine & DeMartino 2004Aseltine m.fl., 2007) gjorde man även förmätningar av suicidtankar, planer och försök, genom självrapporteringar. Efter förmätningarna implementerades interventionen (i två dagar, se programbeskrivningen i början av kapitlet) på 9 interventionsskolor, och följdes upp efter tre månader. Kontrollskolorna (n = 8) sattes på en väntelista och fick interventionen efter uppföljningen. Resultatet visade på en signifikant minskad incidens av suicidförsök i interventionsgruppen (1,7% av totalt 650 elever) jämfört med kontrollgruppen (5,0% av totalt 396 elever). Skillnaden var signifikant och relativt stor när man justerade för tidigare suicidförsök (livstidsprevalens och tremånadersprevalens innan intervention, OR = 0.36, p < 0.05). Vidare analyser av för- och eftermätningar visade att högriskeleverna (elever som rapporterade att ha gjort tidigare suicidförsök under sin livstid) i interventionsskolorna också rapporterade en lägre frekvens av suicidplaner, även om skillnaden inte var statistiskt signifikant jämfört med kontrollskolorna (OR = 0,25; p < 0,071).

Szylk och Tan (2020) genomförde en litteratursammanställning som fokuserade på insatser där man använt digitala verktyg i syftet av att förbättra en annars analog insats. Endast två relevanta studier inkluderades i författarnas översikt, men dessa har redan inkluderats genom andra sammanställningar på denna sida (Signs of Suicide: Aseltine & DeMartino, 2004; Schilling m.fl., 2014).

Walsh m.fl. (2022) gjorde en metaanalys av studier som undersökt effekten av skolbaserad suicidprevention, med ungdomars självmordstankar och självmordsförsök som utfallsmått. Sammantaget fann författarna att insatser i skolan var associerade med 34% lägre odds för självmordsförsök jämfört med kontrollbetingelser (OR = 0,66; 95% CI: 0,47 till 0,91). Av de 12 studier som inkluderades i översikten är det två studier som ännu inte beskrivits här. Fekkes m.fl. (2016) utvärderade effekten av det nederländska programmet "Skills for Life" på elevers hälsovanor, beteenden relaterade till mobbning, och suicidalitet (inklusive självmordstankar och självmordsförsök). I studien gjordes två uppföljningar. Vad gäller självmordsförsök observerades inga signifikanta skillnader mellan interventions- och kontrollgruppen två år efter insatsens start (justerad OR = 0,64; 95% CI: 0,09 till 4,46; p = 0,92). Shinde m.fl. (2020) utvärderade effekten av den hälsofrämjande insatsen "Strengthening Evidence base on scHool-based intErventions for pRomoting adolescent health (SEHER)" i Bihar (Indien). Insatsen inkluderade komponenter på skol-, klass- och individnivå, där det primära utfallsmåttet var förbättrat skolklimat och sekundära utfallsmått var hälsorelaterad kunskap och hälsobeteenden, samt självmordsförsök. Insatsen var mycket omfattande och innehöll en mängd olika komponenter för att förbättra skolmiljön och hälsan hos eleverna. År 2018 publicerade författarna resultaten från det första året av insatsimplementering, vari måttligt till stora effektstyrkor rapporterades; dock endast givet att insatsen hade involverat en “skolkurator/rådgivare” som inte arbetade som lärare, men som hade utbildning och lekmannamässig befogenhet att ge viss juridisk rådgivning till elever (det saknas en svenskspråkig motsvarighet av denna typ av ”skolkurator/rådgivare”). I en senare studie, som avsåg effekterna två år efter insatsstart, observerades ingen sådan positiv förändring – författarna rapporterade till och med en skadlig interventionseffekt. I jämförelse med kontrollgruppen visade resultaten på signifikant högre odds för självmordsförsök i elevgruppen som fått insatsen levererad av lärare (justerad OR = 1,87; 95% CI: 1,18 till 2,98; p = 0,008). Elever som fick insatsen av en ”kurator/rådgivare” hade signifikant lägre odds för självmordsförsök än de som fick insatsen av en lärare (justerad OR = 0,59; 95% CI: 0,38 till 0,93; p = 0,02) men inte jämfört med kontrollgruppen (justerad OR = 1,11; 95% CI: 0,68 till 1,79; p = 0,68).

Wasserman m.fl. (2015), som också nämns under den systematiska sammanställning av Hofstra m.fl. (2020), utvärderade programmet Youth Aware of Mental Health (YAM), som jämfördes med en kontrollgrupp i en multinationell klusterrandomiserad kontrollerad studie. Studien rekryterade elever (n = 11 110) från 168 skolor i tio EU-länder (Österrike, Estland, Frankrike, Tyskland, Ungern, Irland, Italien, Rumänien, Slovenien och Spanien). Skolorna randomiserades till fyra olika betingelser; QPR (n = 2692), YAM (n = 2721), ProfScreen (n = 2764) eller kontroll (n = 2933). QPR (Question, Persuade, Refer) är en mycket kortfattad form av gatekeeperutbildning som anpassades till skolkontext. Skolpersonal utbildades i att kunna upptäcka beteende hos elever som tyder på suicidrisk samt i att kunna motivera dessa elever till att söka professionell hjälp. Utbildningen levererades genom presentationer, en arbetsmanual, samt små kort med kontaktinformation till resurser att ge till identifierade elever. YAM har beskrivits i mer detalj i den inledande delen till detta kapitel. ProfScreen innebar suicidriskscreening, alltså att en kliniker gick igenom elevernas enkätdata från baseline-mätningen och tog kontakt med elever med förhöjd suicidrisk, för att bjuda in dem till en klinisk bedömning och eventuellt vidare vård. Kontrollskolorna följde under studieperioden sedvanliga skolrutiner men av etiska skäl sattes det upp samma affischer som användes inom YAM-interventionen i kontrollskolornas klassrum för att ge behjälplig kontaktinformation till elever. Interventionsperioden var totalt fyra veckor. Vid en tremånadersuppföljning observerades ingen minskning av suicidförsök eller svåra suicidtankar i någon av betingelserna. Vid en tolvmånadersuppföljning observerades däremot en signifikant reducering av suicidförsök (OR = 0,45; 95% CI: 0,24 till 0,85; p = 0,014) och svåra suicidtankar (OR = 0,50; 0,27 till 0,92; p = 0,025) bland elever som fått YAM jämfört med elever på kontrollskolorna. I de övriga betingelserna observerades ingen minskning av suicidförsök eller svåra suicidtankar jämfört med kontrollskolorna, varken vid tre- eller tolvmånadersuppföljningen.

Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (2021) genomförde en svensk klusterrandomiserad studie av YAM under åren 2016–2019. I studien deltog totalt 10 288 elever från 116 skolor belägna i 24 av Region Stockholms 26 kommuner, som alla gick i årskurs 7 eller 8 när insatsen gavs. Varje deltagande skola randomiserades till antingen en interventionsbetingelse eller kontrollgrupp (väntelista). Självrapporterad information kring självmordsförsök, psykisk hälsa, och andra variabler samlades in med en elektronisk enkät före interventionen, samt 3 och 12 månader efter interventionen. Ingen signifikant effekt på incidensen av (nya) självmordsförsök kunde observeras i utvärderingen (p > 0,05). Däremot observerades en statistiskt signifikant minskad frekvens av självmordstankar (OR = 0,976; p = 0,04), självskadebeteende (OR = 0,972; p = 0,02), symtom på depression (OR = 0,921; p < 0,01), ångest (OR = 0,934; p < 0,01) och andra psykosociala problem (som mättes med SDQ-skalan; OR = 0,972; p < 0,01). Utöver detta konstaterades även positiva effekter avseende ökad empati (OR = 1,915; p = 0,03) och förbättringar i klassklimat (OR = 0,864; p = 0,05), självförtroende (OR = 1,360; p = 0,02), hjälpsökande (OR = 2,839; p = 0,02) och kunskaper om psykisk hälsa (OR = 1,314; p < 0,01). Dessa effekter var dock inte beständiga vid tolvmånadersuppföljningen, utan avtog någon gång mellan 3 och 12 månader. Undantaget var de ökade kunskaperna om psykisk hälsa som kvarstod även vid tolvmånadersuppföljningen (OR = 1,25; p < 0,01).

Wei m.fl. (2015) sammanställde fyra studier som utvärderade skolbaserade programmen Signs of Suicide (Aseltine & DeMartino, 2004Aseltine m.fl., 2007Schilling m.fl., 2014) och Yellow Ribbon (Freedenthal, 2010) i USA. Sammanställningen inkluderade de två studierna om Signs of Suicide som har beskrivits under Bennett m.fl. (2015)Aseltine och DeMartino (2004), som utvärderade insatsen i fem mellanstadie- och högstadieskolor, noterade signifikant minskad incidens av (nya) suicidförsök i interventionsgruppen (3,6%) jämfört med kontrollgruppen (5,4%), vid en tremånadersuppföljning (p < 0.05). I den andra studien (Aseltine m.fl., 2007) analyserade samma data, men också data som samlats in från fyra nytillkomna skolor. Resultaten visade att incidensen av rapporterade suicidförsök var 4,5% i kontrollgruppen och 3,0% i interventionsgruppen tre månader efter interventionen (p < 0,05). Den tredje studien (Schilling m.fl., 2014) genomfördes på åtta mellanstadieskolor, och inkluderade ett urval av elever vars föräldrar tjänstgjorde inom militären. Inga suicidpreventiva effekter (avseende tankar, planer och försök) av Signs of Suicide observerades vid en tremånadersuppföljning. Dock ökade deltagarnas kunskap om depression och suicid (B = 0.56, p < 0,05). Wei m.fl. (2015) påpekade, likt författarna till originalstudien, att de fem suicidförsök som rapporterades i interventionsgruppen, och de noll (0) suicidförsök som rapporterades i kontrollgruppen, innebar mycket små möjligheter (statistisk power) att identifiera suicidpreventiva effekter. Yellow Ribbon utvärderades i en kvasi-experimentell studie (Freedenthal, 2010) där man samlade in data in från skolpersonal och studenter från en interventionsskola (146 deltagande elever) och en kontrollskola (ungefär 1600 elever) före och efter interventionen (som är beskriven ovan; se Praktiska insatser). Suicidförsök mättes genom att elever rapporterade dessa till skolpersonalen. Efter interventionen hade de självrapporterade suicidförsöken minskat med 7,9% i interventionsskolan och ökat med 7,7% i kontrollskolan, vilket utgjorde en signifikant skillnad på 15,6% (p < 0,001) mellan skolorna i rapporterade suicidförsök.

Summerande bedömningen av olika insatser

Eftersom de olika programmen har utvärderats med varierade resultat redogörs deras specifika evidensbedömning nedan.

I litteratursökningen VT2018 identifierades fyra sammanställningar (Calear m.fl., 2016Das m.fl., 2016Devenish m.fl., 2016Krysinska m.fl., 2017) som inkluderat studier som utvärderat programmen CARE, CAST och P-CARE. Överlappet för denna specifika intervention var stort där de fyra sammanställningarna totalt baserades på fyra randomiserade kontrollerade studier. Sammantaget bedöms CARE och CAST ha svagt underlag avseende dess effekter på suicidförsök eftersom tre studier (Eggert m.fl., 1995Eggert m.fl., 2002Randell m.fl., 2001Thompson m.fl., 2000Thompson m.fl., 2001) inte kunnat påvisa några effekter, medan en studie rapporterat blandade effekter (Hooven m.fl., 2010).

Yellow Ribbon har utvärderats i en mindre kvasiexperimentell studie (Freedenthal, 2010) med positiva resultat, då incidensen av elever som rapporterade suicidförsök till en lärare minskade. Eftersom datainsamlingsmetoden var beroende av att elever själva tog initiativet att rapportera suicidförsök kan studien antas ha en hög risk för bias. Det tycks bland annat förutsätta att ämnet inte är stigmatiserat och att eleverna känner förtroende och tillit till skolpersonalen (ett förtroende som förmodligen kan förändras av interventionen). Evidensen kan sägas vara svag eller som allra högst måttlig, eftersom det inte finns några liknande studier att jämföra med.

Signs of Suicide har utvärderats i fyra randomiserade kontrollerade studier, varav tre i högstadiekontext (Aseltine m.fl., 2007Aseltine & DeMartino, 2004Schilling m.fl., 2016) och en bland mellanstadieelever (Schilling m.fl., 2014). Två av utvärderingarna (Aseltine m.fl., 2007; Aseltine & DeMartino, 2004) i högstadiekontext saknade viktiga data om suicidförsök före interventionen, men i alla tre studier observerades mindre suicidförsökstal i interventionsskolorna jämfört med kontrollskolorna. Utvärderingen som gjordes bland mellanstadieelever (Schilling m.fl., 2014) visade inte på några signifikanta effekter, men eftersom den studien endast riktade sig till elever vars föräldrar tjänstgjorde i militären är det oklart om den är jämförbar med övriga tre studier. Sammantaget bedöms evidensen vara stark i en högstadiekontext, men svag i andra kontexter.

Good Behavior Game har utvärderats i en stor randomiserad kontrollerad studie (Wilcox m.fl., 2008) som visade att barnen som deltog i interventionen hade minskad risk för suicidförsök och suicidtankar vid en uppföljning 15 år senare. Evidensunderlaget för programmet bedöms därför vara stark. Resultatet från studien av Newcomer m.fl. (2016) tyder på att positiva kamratrelationer kan mediera sambandet mellan Good Behaviour Game och minskad risk för självmordsförsök i vuxen ålder, när insatsen ges till barn som i förskolan uppvisar aggressiva eller trotsande beteenden.

Youth Aware of Mental Health har utvärderats i två större klusterrandomiserad kontrollerade studier (Wasserman m.fl., 2015; Nationellt Centrum för Suicidforskning och Prevention, 2021). Den första europeiska studien visade att eleverna som deltog i interventionen hade minskad risk för suicidförsök och suicidtankar ett år senare. Den senare replikeringsstudien som utfördes bland svenska elever visade inte på någon signifikant preventiv effekt avseende självmordsförsök. Däremot konstaterades en del relaterade positiva effekter såsom en minskning av förekomsten av suicidtankar, depression, ångest, samt en ökning av empati, hjälpbeteenden, klassklimat och kunskaper om psykisk hälsa. Det vetenskapliga stödet för programmet bedöms därför vara måttligt (eventuellt starkt). Det är viktigt att notera att YAM är det enda programmet som har effektutvärderats i en svensk kontext, med en högkvalitativ RCT-design, med självmordsförsök som utfallsmått och god statistisk power.

Surviving the Teens har endast utvärderats i en kvasiexperimentell studie (King m.fl., 2011, med hög risk för bias; Devenish m.fl., 2016). En liten minskning av suicidtankar och mellanstor minskning av suicidförsök observerades efter tre månader. Evidensen bedöms vara måttlig.

Headstrong bedöms ha svag evidens på grund av att den enda studien (en kluster-RCT) som utvärderat dess suicidpreventiva effekter genererade nollresultat (Perry m.fl., 2014).

Sources of Strength har endast utvärderats i en randomiserad kontrollerad studie (Wyman m.fl., 2010), och evidensen bedöms vara svag. Detta på grund av att studien inte observerade någon reducerad risk för suicidförsök, utan endast förändrade suicidrelaterade attityder.

Studien som utvärderade en intervention i Miami använde en longitudinell pre-poststudie (Zerene & Lazarus, 1997) och visade på reducerade suicid och suicidförsök. Evidensen för interventionen bedöms dock vara svag, eventuellt måttlig. Detta på grund av att utvärderingen var en okontrollerad studiedesign som inte möjliggjorde kontroll av andra i sammanhanget viktiga variabler.

Angående suicidpreventiva program i eftergymnasial utbildningskontext visade en meta-analys, baserat på tre randomiserade kontrollerade studier (Abbey m.fl., 1989Abbey, 1990Holdwick, 2000), endast positiva effekter avseende kunskaper om suicid och suicidprevention. Inga studier med de relevanta utfallsmåtten identifierades litteratursökningen. Man kan se det som att evidensen är svag, eller som att forskningsunderlaget är så pass begränsat att en bedömning inte ens kan göras.  

Family Check-Up (FCU) utvärderades i en enskild randomiserad kontrollerad studie (Connell m.fl., 2016) och är ett program riktat till elever på högstadiet som främst syftar till att minska substansmissbruk och andra beteenderelaterade problem. Suicidrisk (kompositmått av tankar på döden, suicidtankar, suicidplaner och suicidförsök) minskade signifikant hos eleverna som klassades som att de faktiskt deltog i FCU. Evidensen för insatsen bedöms vara måttlig.

Communities That Care (CTC) utvärderades med suicidrelaterade utfall (Oesterle m.fl., 2015) i en randomiserad kontrollerad studie (Hawkins m.fl., 2008). Programmet fokuserar huvudsakligen på att försöka reducera missbruksproblematik och ungdomsbrottslighet. Vissa av de rekommenderade interventionerna som implementerades var skolbaserade insatser (organisatoriska förändringar eller förändringar relaterade till läroplanen), privatundervisningsprogram, mentorprogram samt upprättande av policyer i skolan. Inga positiva effekter på suicidalitet observerades i interventionsstäderna 9 år efter baslinjemätningen. Programmet bedöms således ha minimal evidens och ett svagt forskningsmässigt underlag.

The Resourceful Adolescent Parent Program (RAP-P) är en familjeinsats som ämnar reducera suicidrelaterade beteenden hos tonåringar genom att bygga upp resiliens och främja god psykisk hälsa. Insatsen består av tre komponenter: RAP för tonåringar (RAP-A), RAP för föräldrar (RAP-P) och RAP för lärare (RAP-T). Tonåringarna som deltog i denna studie var suicidala tonåringar mellan 12 och 17 år, som hade sökt mer eller mindre akut vård för suicidrisk i Sydney, Australien, mellan 2005 och 2008. En signifikant minskning av självrapporterad suicidalitet observerades i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen direkt efter insatsen och vid sexmånadersuppföljningen. Som tidigare nämnts var dock urvalet litet, resultatrapporteringen knapphändig, och utfallsmåtten vagt definierade. Evidensen bedöms därmed vara svag.

 

Back to top