Hjälp- och stödinsatser

Beskrivning

Hjälp- och stödinsatser inbegriper olika typer av tjänster som suicidala personer självmant kan kontakta för att söka stöd. Eftersom många suicidala personer undviker att söka formell hjälp, kan detta vara den enda möjligheten för vissa att tala med någon om sina problem. Sådana stödinsatser finns i Sverige såväl som i andra länder och drivs ofta av frivilligorganisationer. Självmordslinjen, som drivs av organisationen Mind, är ett exempel på en svensk telefonstödlinje som erbjuder medmänskligt stöd. Under år 2021 besvarade volontärerna på Självmordslinjen cirka 79 000 samtal, och stödlinjen har sedan år 2020 öppet dygnet runt under alla årets alla dagar. Olika stödresurser kan ha olika målgrupper. Många är helt öppna för allmänheten medan andra kräver remiss för åtkomst. Syftet är alltjämt att den suicidala, eller på annat vis bekymrade, personen ska känna sig hörd, få berätta om sina problem, och att uppmuntra till att fortsätta leva samt stödja vårdsökande.

Evidens: Svag

I litteraturöversikten identifierades endast ett mindre antal studier (totalt 4) som gjorts för att utvärdera telefonstödlinjers effekt på suicidala beteenden. Utvärderingarna är ofta av lägre kvalitet, och resultaten blandade. Den senaste litteratursökningen identifierade heller inga nya studier publicerade mellan åren 2018–2022. Denna typ av insats bedöms därför ha svagt evidensunderlag. Förutom de fyra studierna om telefonbaserade hjälp- och stödlinjer så har inga andra stödformer identifierats, som effektutvärderats med självmordsförsök eller fullbordade självmord som utfallsmått. Avsaknaden av studier beror till stor del på svårigheten att utvärdera och följa upp effekter över tid när de stödsökande användarna är anonyma. Effekten är av samma anledning oftast svår att isolera från andra parallella insatser som eventuellt når individen. Det gäller inte bara telefonlinjer utan även deltagande i exempelvis samtalsgrupper eller forum på nätet som är mer löst konstruerade. Det är därför möjligt att den här typen av insatser har en viss suicidpreventiv effekt men att den inte går att fastställa genom traditionella studiedesigner. Detta ter sig inte osannolikt med tanke på den stora mängden personer som årligen ringer in till svenska hjälp- och stödlinjer, och det självrapporterade stödet som många anonyma användare anger att de får under samtalen. Därför ses det som en viktig förutsättning att dessa hjälporganisationer fortsätter med sitt arbete.

Slutsats

Ett mindre antal studier (totalt fyra) har gjorts för att utvärdera medmänskliga stödlinjers effekt på suicidala beteenden. Utvärderingarna var av lägre kvalitet och multimodala, vilket innebar att effekten av just hjälp/stödinsatsen inte kunde isoleras från andra effekter.  Resultaten är blandade, då tre av studierna påvisat positiva effekter avseende självmordsförsökstal, medan en studie inte fann signifikanta förbättringar. Studierna har i flesta fall utvärderat insatser som inbegripit medmänskliga stödlinjer som en av flera insatskomponenter, och sedan observerat en association mellan hela samlingen komponenter och minskade självmordstal eller självmordsförsökstal, utan inbördes tester av komponenternas effekter eller deras synergier. Denna typ av insats bedöms därför ha svagt underlag. Dock har nya studier publicerats inom området under de senaste åren, som i viss utsträckning skänkt ytterligare stöd åt att hjälp- och stödinsatser än tidigare. Underlaget är emellertid fortfarande inte tillräckligt stort för att motivera en förändrad evidensgradering. Det bör tilläggas att det kan vara mycket svårt att utvärdera effekten av telefonlinjer dit användare ringer anonymt, eftersom det inte finns någon möjlighet till uppföljning. Det är därför möjligt att sådana insatser är effektiva utan att det finns evidensunderlag för det (Assing Hvidt m.fl., 2016). Slutligen har inga studier utvärderat huruvida kamratstödsgrupper kan reducera självmordsförsök eller fullbordade självmord, och underlaget för sådana insatser bedöms inte vara tillräckligt för att göra en evidensbedömning.

Det vetenskapliga underlaget 

I korthet - från 2018 till 2022

Robinson m.fl. (2018) inkluderade två studier som utvärderat effekten av större multimodala insatser, och insatser med flera komponenter, som alla innehöll någon form av hjälp- eller stödlinje (Zenere m.fl., 1997; Garraza m.fl., 2015). I den ena studien utvärderade man effekten av ett multimodalt program som riktades till mellanstadie- och högstadieelever i USA, som bland annat innebar upprättandet av en krisstödlinje. Under och direkt efter insatsen kunde man se en minskad frekvens av självmordsförsök (från 87 ned till 31 självmordsförsök per 100 000 studenter). Det årsgenomsnittliga antalet självmord rapporterades minska med 63% under själva implementeringen, jämfört med frekvensen som uppmäts under de nio åren som föregick implementeringen (Zenere m.fl., 1997). I den andra studien utvärderades också ett multimodalt program i USA som inkluderade bland annat krishjälplinjer. Ett år efter insatsen observerades en signifikant minskning av självmordsförsök hos personer i åldrarna 16–23 år (-4,91 per 1000 ungdomar; 95% CI: 1,8 till 8,0; p = 0,003) (Garraza m.fl., 2015).

I korthet - fram till 2018

Hjälp och stöd för suicidala personer, som ges i form av telefonlinjer, samtalsgrupper eller internetbaserade forum finns både i Sverige och i andra länder. Olika insatser kan dock ha olika målgrupper. Många är öppna för allmänheten medan andra kan kräva remiss för att tillgång ska ges. 

Evidensen för suicidpreventiva effekter av telefonstödlinjer har dokumenterats tidigare av Zalsman m.fl. (2016). Författarna bedömde att insatsen hade svag eller eventuellt måttlig evidens. I den första litteratursökningen (fram till år 2018) identifierades ytterligare två relevanta systematiska översikter, som inkluderade totalt två originalstudier. Förutom utvärderingar av telefonstödlinjer identifierades också tio studier om kamratstödsgrupper, där både ledare och deltagare har personlig erfarenhet av suicidproblematik.

Två studier utvärderade telefonlinjer i kombination med andra parallella insatser. I den ena studien riktades telefonlinjen till poliser i Kanada, och utvärderades med positiva resultat, dock i en icke-kontrollerad design. I den andra studien utvärderades en telefonlinje riktad till äldre personer som blivit remitterade till (fått särskild tillgång till) stödlinjen. Även här utvärderades stödlinjen i kombination med andra parallella insatser. Studien var en kontrollerad pre-post-design med relativt litet urval, och påvisade inte några suicidpreventiva effekter. Sammantaget bedömdes hjälp- och stödlinjer ha svag evidens, eftersom studierna var av sämre kvalitet och dessutom producerat motsägelsefulla resultat. Det bör dock tilläggas att det kan vara mycket svårt att utvärdera effekten av telefonlinjer dit användare ringer anonymt, eftersom det inte finns någon möjlighet till uppföljning. Det är en sannolik anledning till att inte fler studier har identifierats. Inga studier om kamratstödsgrupper hade utvärderats med självmordsförsök eller fullbordade självmord som utfall, och bedöms därför inte ha något evidensunderlag.

I detalj

Hjälp- eller stödlinjer för suicidala personer, som ges i form av telefonlinjer, samtalsgrupper eller internetbaserade forum finns i både Sverige och i andra länder. Syftet är att den suicidala, eller på annat vis bekymrade, personen ska känna sig hörd, få berätta om sina problem, och att uppmuntra denna till konstruktiva lösningar till problem och till att fortsätta leva. Eftersom många suicidala personer undviker att söka formell hjälp, kan detta vara den enda möjligheten för vissa att tala med någon om sina problem. Olika stödlinjer kan ha olika målgrupper. Många är öppna för alla men vissa kan kräva remiss.

Evidens kring effekten av telefonhjälplinjer har dokumenterats av Zalsman m.fl. (2016) och Mann m.fl. (2005). Underlaget bedömdes då vara otillräcklig för att kunna uttala sig om insatstypens effekter på suicidrelaterade utfall.

Under den första litteratursökningen, mellan januari 2015 och mars 2018, identifierades ytterligare två systematiska sammanställningar som i sin tur innehöll två originalstudier där telefonstödlinjer utvärderats.

I den senaste litteratursökningen identifierades en systematisk översikt som innehöll två studier. Robinson m.fl. (2018) inkluderade två originalstudier som utvärderade effekten av multimodala insatser, och insatser som inkluderade fler parallella insatser än bara hjälp- och stödlinjer. Genom litteratursökningen identifierades också en systematisk översikt som syftade till att sammanställa och utvärdera kamratstödsprogram, men det visade sig att inga av dessa studier hade utvärderats med suicid eller suicidförsök som utfallsmått (Schlichthorst, Ozols, Reifels, & Morgan, 2020).

Nelson m.fl. (2017) inkluderade en originalstudie (Mishara & Martin, 2012) i sin översikt, som var en multikomponentstudie där effekten av telefonlinjen inte kunde isoleras (The Together for Life Suicide Prevention Program). Interventionen, som utfördes i Kanada, syftade till att reducera suicidala beteenden bland poliser, genom följande strategier: 1) etablering av en telefonstödlinje som besvarades av andra poliser; anledningarna till kontakt varierade men kunde exempelvis bero på traumatiserande upplevelser inom tjänsten; 2) utbildning riktad till all personal i hur man identifierar suicidrisk; 3) utbildning av chefer och fackrepresentanter, samt; 4) en reklamkampanj för att demonstrera för målgruppen hur programmets delar hörde ihop (genom intern polistidning, affischer och broschyrer). Interventionen utvärderades bland 4178 poliser. Innan interventionen var suicidtalet i populationen 30,5 fall per 100 000 individer, vilket reducerades till 6,4 efter interventionen (p = 0,008). Ingen kontrollgrupp användes i studien.

Okolie m.fl. (2017) inkluderade en originalstudie (Fiske och Arbore, 2000) som undersökte effekten av en stödlinje som var specifikt riktad till äldre personer. Stödlinjen (The Friendship Line) var öppen för allmänheten, och insatsen utvärderades inte isolerat från andra parallella insatser. Stödlinjen var öppen dygnet runt i USA, dit äldre personer kunde ringa för att få känslomässigt stöd, krisstöd, och remiss till andra insatser. Interventionen kombinerades med en annan geriatrisk insats (The Geriatric Outreach program), där telefonsamtal och hembesök bokades i förväg, och erbjöd stödsamtal till personer med suicidrisk. Dubbelinsatsen utvärderades i en mindre kontrollerad pre-post-design men visade inte på någon reducering av suicidförsök.

Robinson m.fl. (2018) rapporterade en systematisk översikt och metaanalys av studier som undersökt effekten av insatser avsedda att minska suicidrelaterade beteende hos personer i åldrarna 12 till 25 år. Av de 99 studier som beskrevs i översikten, publicerade mellan januari 1990 och september 2017, fanns det en studie som utvärderat effekten av en multimodal insats, medan en annan studie hade utvärderat effekten av flera parallella insatser. Den första studien undersökte effekten av programmet "Suicide Prevention and School Crisis Management Program" som erbjöds till mellanstadie- och högstadieelever i Florida, USA. Insatsen inkluderade psykoedukation, postvention, personalutbildning, ett skolbaserat kristeam och en krishjälplinje (Zenere m.fl., 1997). Under och direkt efter insatsen, som pågick mellan 1989–1990, respektive 1993–1994, kunde man se en minskning i frekvensen av självmordsförsök (från 87 ned till 31 självmordsförsök per 100 000 studenter). Det årsgenomsnittliga antalet självmord minskade med 63%; ett resultat som observerades under själva implementeringsperioden (1989–1990) jämfört med en nio år lång period innan insatsen (1980–1988). Dessa effekter kan ge sken av att vara väldigt stora men motsvarar ”bara” en absolut minskning med genomsnittligen -4,6 självmord per år. Den andra insatsen genomfördes i olika distrikt i USA och involverade en samling insatser, bland annat krishjälplinjer, gatekeeperutbildning, psykoedukation och screening för självmordsrisk (Garraza m.fl., 2015). Studien observerade en signifikant minskning i självmordsförsökstalet bland personer i åldrarna 16–23 år under året som följde insatsen, jämfört med distrikt där insatsen inte implementerades. Effekten motsvarade en minskning med genomsnittligen -4,91 färre självmordsförsök per 1000 ungdomar och år (95% CI = 1,8–8,0; p=0,003) (Garraza m.fl., 2015).

Schlichthorst m.fl. (2020) sammanställde vetenskapliga publikationer och grålitteratur som utvärderat kamratstödsprogram med fokus på självmordsprevention. Kamratstödet innebar att både gruppledare och deltagare hade haft personliga erfarenhet av självmordsproblematik. Författarna exkluderade alla kamratstödsprogram som var del av en multikomponentinsats, använde sig av kliniskt utbildade gruppledare, vände sig till gatekeepers, eller vände sig till individer som endast upplevt anhörigförlust utan att ha haft egen suicidproblematik. Vidare behövde programmet syfta till att minska självmordsrisk, och inte psykisk ohälsa av vilket slag som helst. Totalt 7 program beskrivna i 10 publikationer identifierades (Beyond Blue, u.å.; Roses in the Ocean, u.å.; [SH1] [TV2] Edwards, 2018; Eichenberg, Otte, & Fischer, 2006; Kral, 2006; Davidow, 2018; Niederkrotenthaler, Gould, Sonneck, Stack, & Till, 2016; Pfeiffer m.fl., 2019; Salvatore, 2010; Tse, Bagley, & Hoi-Wah, 2018). Majoriteten av insatserna genomfördes i form av gruppträffar och/eller individuella träffar, och kunde ske i olika kontexter (i slutenvård, i öppenvård, eller i lokala organisationer). Två publikationer beskrev onlinestödforum, och totalt tre av de sju programmen hade effektutvärderats. Ingen effektutvärdering hade dock använt självmordsförsök eller fullbordade självmord som utfall, och därför kan resultaten inte sägas bidra till forskningsunderlaget som RESPI avser sammanställa.